Temas Médicos y de Nutrición Clínica
La Diarrea
Manuel E. Piza
La enfermedad nutricional más frecuente
No cabe duda de que la diarrea es la enfermedad más frecuente del aparato digestivo, pero también es la más frecuente asociada a la nutrición o alimentación. Se calcula que una de cada cien personas que acuden a un restaurante desarrollan en los siguientes ocho días un episodio de diarrea y que al menos el 5% de los que viajan a otros países tienen diarrea relacionada con la alimentación
En la sociedad occidental, el peso de las heces de individuos adultos sanos es de 100 a 300 gramos por día, según la cantidad de FIBRA o material dietético no absorbible (sobre todo hidratos de carbono de alta complejidad como la celulosa el lignito y otros materiales contenidos en los alimentos de origen vegetal, ya que los alimentos de origen animal prácticamente se absorben en su totalidad).
La diarrea aparece cuando el peso de las heces es superior a esos 300 gramos y, sobre todo, cuando la consistencia de las heces es líquida o semi-líquida puesto que una persona en condiciones normales si consume una dieta rica en fibra vegetal, como ocurre con las dietas de los miembros de algunas tribus africanas y algunas latinoamericanas puede tener un volumen de materia fecal muy alto pero no presentará heces líquidas ni dolores o calambres relacionados con el acto de la defecación. La diarrea se produce sobre todo por un exceso de agua en las heces (es decir, si del 60 al 90% del peso de las deposiciones es agua).
Hay varias clases de diarrea dependiendo del sitio en que se produce el exceso de materia fecal.
- La llamada diarrea intestinal que se origina en el intestino delgado y es característica de la gastroenteritis o de la intoxicación por alimentos y la
- Diarrea colónica que se origina en el intestino grueso y se conoce como disentería porque se acompaña de moco, pujo, tenesmo (sensación de no haber terminado de defecar) y a veces sangrado.
Causas y mecanismo de producción: La diarrea tiene
- causas infecciosas,
- por medicamentos,
- alimenticias,
- postoperatorias,
- inflamatorias,
- relacionadas con aumento de la velocidad del tránsito intestinal y hasta
- psicológica
La diarrea se produce por cuatro mecanismos:
- Aumento de la carga osmótica. La diarrea osmótica se produce en la intolerancia al azúcar, incluida la intolerancia a la lactosa causada por deficiencia de lactasa (enzima que digiere la lactosa y que frecuente es deficiente en casi todos los adultos y sobre todo en las mujeres) en estas personas es un problema muy frecuente sobre todo cuando consumen productos lácteos y con el uso de sales poco absorbibles o sea cuando los alimentos tienen un exceso de sales u otras sustancias que hacen imposible su absorción por lo que tiende a producirse una evacuación acelerada. Generalmente este tipo de diarrea es indoloro y de corta duración. Es la clase de diarrea que se produce cuando tomamos laxantes salinos como la sal de Inglaterra o sulfato de magnesio y otros como el sorbitol o manitol que se usan como sustitutos del azúcar.
- Aumento de secreciones que se produce en aquellas enfermedades en las que el intestino produce más líquidos de los que se absorben. Se relaciona frecuentemente con toxinas de las bacterias como el cólera o los estafilococos o virus enteropatógenos como entero-virus. También se produce cuando no se absorben los ácidos biliares como en el caso de pacientes a los que se les ha eliminado por cirugía la parte final del intestino delgado o ileon. Se presenta también en personas que consumen mucha grasa (chicharrones por ejemplo) sobre todo si tienen insuficiencia de la función de la bilis como los que tienen piedras en la vesícula, cirrosis, hepatitis u obstrucciones de la vía biliar e ictericia. Hay algunos laxantes que utilizan estos mecanismos para su acción, pero se utilizan poco. Es la diarrea típica de la falta de producción de lipasa o enzima digestiva para las grasas que normalmente segrega el páncreas pero que no se produce en el caso de pancreatitis crónica.
- Inflamación o exudación, como en varias enfermedades de la mucosa (p. ej., enteritis regional, colitis ulcerosa, tuberculosis intestinal, algunos tumores como el linfoma y algunos cánceres) que causan inflamación, ulceración o hinchazón o edema de la mucosa del intestino delgado o grueso. Como resultado se produce la exudación o salida de suero, plasma, proteínas, sangre y moco con lo que se aumenta la masa y el contenido líquido fecal. Cuando se afecta la mucosa del recto se puede causar una sensación especial de urgencia para la defecación a la que llamamos PUJO y un aumento de la frecuencia de las deposiciones porque el recto inflamado es la parte más sensible de todo el aparato digestivo. Asimismo se produce una sensación de deseo de seguir defecando o TENESMO y frecuentemente hay expulsión de sangre en poca o moderada cantidad. Todo esto caracteriza la llamada DISENTERÍA.
- Disminución de la absorción intestinal es el cuarto mecanismo el cual encontramos en las que llamamos diarreas exudativas que se presentan cuando el tiempo de absorción es muy corto y, por lo tanto, el quimo no está en contacto con una superficie absortiva del tracto GI suficiente durante un tiempo lo bastante largo, por lo que queda demasiada agua en las heces. Todos esos factores como la resección gástrica, piloroplastia, vagotomía, derivación quirúrgica de segmentos intestinales y algunos fármacos, disminuyen el tiempo de contacto entre los alimentos y la mucosa. También comparten este mecanismo las resecciones del intestino delgado o grueso y algunos antiácidos o laxantes que contienen Magnesio y agentes humorales como prostaglandinas y serotonina que aceleran el tránsito estimulando el músculo liso intestinal.
- Algunas personas pueden tener lo que se llama DIARREA PARADOJICA que ocurre cuando hay una oclusión u obstrucción intestinal en niños o adultos mayores en que el intestino resuma material semilíquido en la parte posterior a la obstrucción y el aumento del peristaltismo o movimiento del intestino hace que aparezca diarrea que posteriormente se convierte en una constipación total.
Intestino humano
Los intestinos humanos se dividen en dos partes el intestino delgado que se forma a su vez de tres partes el duodeno que es la parte superior donde llegan los alimentos inmediatamente después de salir del estómago y allí se realiza la mayor parte de la digestión y la absorción de muchos nutrientes.
Es también en este sitio en que se mezcla el alimento con la bilis proveniente del hígado y con el jugo pancreático que proviene del páncreas.
Posteriormente se encuentra el yeyuno que significa en latín «VACÍO» ya que se encuentra sin contenido cuando se realiza una autopsia. En esta parte donde se absorben la mayoría de los alimentos, quedando para la siguiente porción llamada Ileon que significa «LLENO» el agua, las sales biliares y las grasas que se absorben principalmente en la parte final de este intestino.
El intestino grueso o COLON está formado por cinco partes conocidas como el ciego, donde se origina el apéndice, el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente y el sigmoides que desemboca en el recto que a su vez termina en el ano.
El colon absorbe fundamentalmente agua, sobre todo el lado derecho, por eso la diarrea cuando esté órgano no funciona adecuadamente.
La diarrea en sí misma es muy molesta pero no debe causar daños mayores y, casi siempre, es auto limitada o sea que se resuelve por sí misma.
Los problemas se originan en tres situaciones: |
Cuando se presenta en niños muy pequeños y sobre todo en aquellos en que hay desnutrición asociada, se puede producir una deshidratación severa acompañada de sepsis y de complicaciones que llevan a la muerte (la diarrea es la sexta causa de muerte en los países menos desarrollados y sobre todo en al África sub-Sahara). |
Cuando la diarrea es de causa infecciosa con una bacteria como shigella o escherichia coli o salmonella de alta virulencia se puede producir una sepsis o septicemia que puede llevar a la muerte al paciente. |
Cuando la diarrea ocurre como una complicación de una enfermedad de fondo importante como por ejemplo cuando se asocia a SIDA y se producen complicaciones severas que pueden causar la muerte. |
En condiciones normales suele producirse con la diarrea la pérdida de líquidos con deshidratación, pérdida de electrólitos (Na, K, Mg, Cl) la cual, si no se atiende rápidamente, puede llevar al shock o colapso vascular y, en casos severos ocasionar la muerte.
Una situación especial se encuentra cuando la diarrea se acompaña de vómito severo en cuyo caso la hidratación oral (tratamiento de elección para la diarrea) no es posible por lo que se puede requerir la hospitalización y el uso de sueros intravenosos.
El colapso puede aparecer con rapidez en pacientes muy jóvenes o viejos, que están debilitados o tienen diarrea intensa (p. ej., los que padecen cólera). La pérdida de bicarbonato es causa de acidosis metabólica. Puede también producirse depleción de sodio o hiponatremia, pérdida de potasio o hipokalemia y de magnesio (hipomagnesemia), la cual, tras una diarrea prolongada puede originar tetania o contracciones involuntarias de los músculos y cambios en el calcio del cuerpo.
Tratamiento de la Diarrea
La diarrea es un síntoma y no una enfermedad, por eso no puede haber un tratamiento específico para ella y, en lo posible, debe tratarse el trastorno o enfermedad subyacente. Lo anterior es cierto pero también es cierto que es un síntoma de gran frecuencia y que, a menudo no es posible tratar la causa subyacente. Por ejemplo en una intoxicación por alimentos causada por toxinas (las más frecuentes) no es posible eliminar las toxinas del organismo por lo que hay que esperar a que esto ocurra naturalmente y, en ese caso, se debe dar tratamiento para la diarrea.
En la diarrea sin complicaciones sobre todo en niños mayores o adultos (no adultos mayores) el tratamiento es solamente de soporte y sintomático y NO DEBEMOS INTENTAR DETENER LA DIARREA al menos no en los primeros tres días. Lo mejor es suministrar al paciente un líquido hidratante con electrolitos y poca azúcar para evitar el fermento en el intestino y medicamentos antiespasmódicos como la hioscina o el donnatal para evitar los calambres y el dolor.
Cuando el síntoma es muy molesto o simplemente se prolonga más de lo deseado se debe consultar al médico sobre todo si se acompaña de fiebre y malestar general severo con diarrea de mucha frecuencia (intervalo entre deposiciones de menos de 2 horas) o cuando tiene vómito o expulsión de heces con sangre con moco o se acompaña de tenesmo o pujo como fueron descritos anteriormente.
En estos casos el tiempo de tránsito intestinal puede aumentarse con difenoxilato a dosis de 2,5 a 5 mg (tabletas o líquido) 3 o 4 veces/d; fosfato de codeína, 15 a 30 mg 2 o 3 veces/d; elixir paregórico (tintura de opio alcanforada), 15 ml cada 4 h, o clorhidrato de loperamida, 2 a 4 mg 3 o 4 veces por día. Los anticolinérgicos (p. ej., tintura de belladona, atropina, propantelina) pueden reducir el peristaltismo pero no deben emplearse sin control médico estricto.
En casos graves se puede requerir hospitalización con tratamiento con sueros intravenosos. NO INTENTE DAR TRATAMIENTO EN LA CASA A UNA DIARREA QUE NO CEDA EN TRES DIAS y se pueden necesitar antibióticos y otras medidas de soporte, por lo que la consulta con un médico se vuelve imprescindible.
El suero oral es una excelente alternativa terapéutica y debe ser adquirido pre mezclado o en polvo y mezclarlo exactamente como las instrucciones del paquete indican.
No intente dar bebedizos ni otros medicamentos y no se automedique, si la diarrea no cede espontáneamente no dude en consultar a un médico.