Temas Médicos y de Nutrición Clínica
Medicina Basada en la evidencia
Qué es esto y para qué sirve?
Dr. Piza a tu Salud
Este es un aborde moderno de la atención de la salud que nace como respuesta a la proliferación de nuevas tecnologías médicas que aparecen a diario y que, sin estar debidamente justificadas y probadas, son introducidas por sus promotores industriales o comerciales en la práctica de la medicina hospitalaria o ambulatoria resultando en una atención médica poco sustentada por la certeza que garantice alguna de las siguientes tres premisas:
1. Que la nueva tecnología es más eficiente que aquella que se pretende sustituir en el logro de la recuperación de la salud.
2. Que siendo de la misma o ligeramente menor eficiencia, sus riesgos o efectos secundarios para el paciente y para los profesionales, son ostensiblemente menores.
3. Que teniendo la misma eficiencia, el mismo costo y riesgo y efectos secundarios iguales o muy parecidos, su utilización resulta más sencilla para los profesionales y, sobre todo, para los pacientes.
Podemos sacar fácilmente como deducción de estos enunciados los siguientes aspectos:
1. La evidencia siempre se basa en tecnologías alternativas. Es necesario que existan al menos dos opciones para que tenga validez un análisis de evidencia (aunque en algunos casos la alternativa sea no hacer nada o abstenerse de utilizar un producto o tecnología).
2. El fundamento es la evaluación de tecnologías en salud por medio de estudios bien sistematizados que permitan llegar a una conclusión clara, favorable o desfavorable para sustentar el uso o abandono de una tecnología determinada.
3. Las tres variables que intervienen son:
a. Costo
b. Beneficio
c. Riesgo
Muchos centros académicos médicos en el mundo han desarrollado sistemas para la evaluación y recomendación de evidencia clínica y muchos de ellos tienen sitios accesibles en Internet que permiten hacer una búsqueda rápida (ojo con las búsquedas rápidas) para formarse un criterio acerca de una alternativa diagnóstica o terapéutica aplicable a un paciente o un grupo de ellos.
Tradicionalmente los médicos han basado su práctica en su propia experiencia y en la que han aprendido de sus maestros durante su entrenamiento formal. En muchos casos se llegó incluso a tener “técnicas secretas” que un profesional aplicaba a sus pacientes logrando con ello “resultados sorprendentes” y diferenciados de sus colegas.
Dado el vertiginoso avance que la ciencia médica ha experimentado en la segunda mitad del siglo anterior y en lo que va de éste, ya no es posible utilizar solamente la experiencia personal y es necesario recurrir a acopios de información relevante que nos permitan emitir juicios de valor y escoger los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que aplicaremos a nuestra clientela. Por otra parte tenemos una pujante y muy desarrollada industria que fabrica constantemente nuevos productos y pretende introducirlos, convenciendo a sus clientes profesionales, que todo lo anterior es obsoleto o ineficaz y que necesariamente deben utilizar su más reciente “invento” para poder seguir siendo parte de la “medicina de vanguardia”. Definitivamente que se requiere mucha ayuda para moverse en el mundo actual de las decisiones clínicas o administrativas que soportan la atención de la salud.
Otro prerrequisito para la evidencia es la existencia de un proceso de juicio y, naturalmente, uno o varios jueces que deben tomar la decisión. Como pueden fácilmente deducir, este procedimiento no es médico, sino importado de los sistemas judiciales y, por lo tanto, los principios que lo informan deben ser los mismos que se utilizan en esos casos.
“Toda afirmación debe ser probada más allá de la duda razonable” recayendo la carga de la prueba, a diferencia de los juicios criminales, en el defensor o sea en la persona que pretende la introducción de la tecnología nueva o alternativa, que es quien debe demostrarle a sus compañeros o colegas que ésta es mejor que la que actualmente se usa y, más allá, que es mejor que simplemente no hacer nada (comparación con placebo).
El doctor Archie Cochrane cuenta que una vez ejercía como médico en un campamento de prisioneros (en que él también lo era) durante la Segunda Guerra Mundial y, ante la inminencia de muerte por tifus, difteria y otras epidemias de gran parte de la población de soldados que, hacinados y desnutridos poblaban las barracas, pidió al oficial alemán que le proporcionara más médicos a lo que el militar le respondió ‘Nein! Artze sind uberflussig.’ que significa algo como “No, los médicos son superfluos”. Ante esto el doctor Cochrane enfureció y hasta escribió un poema al respecto pero, cuando recapacitó y observó que la mortalidad de sus compañeros de prisión era mucho menor que la esperada, se convenció que el oficial tenía razón y, a continuación, utilizó este concepto como una de sus máximas y es así como constantemente insistía en que el médico debe intervenir en el proceso de la recuperación de la salud por parte de sus pacientes y sus defensas naturales, lo mínimo necesario, evitando sobre actuar y causar más daño que bien con acciones que no sean estrictamente necesarias. (Esta anécdota se encuentra en el libro “Eficiencia y Eficacia Médicas”).
La literatura médica contiene, a no dudarlo, evidencia de la bondad de los procedimientos y su aplicación en el paciente pero, también más allá de cualquier duda, está el hecho que muy poca de la literatura que se publica en revistas médicas resulta en la descripción o respaldo sólido de avances en los procesos diagnósticos o terapéuticos y que muy pocos de los nuevos inventos en esos campos verdaderamente cambian la forma en la que se pueden tratar las enfermedades o mejoran ostensiblemente el pronóstico de los enfermos afligidos por ellas.
El poder separar la tuza del elote en la lectura de artículos médicos no es tarea fácil y es precisamente el objeto de estudio de esta nueva disciplina conocida como “evidencia médica”. Algunos consejos obtenidos de los expertos resultan útiles:
- Son preferibles los trabajos publicados en revistas de gran prestigio, ya que generalmente sus consejos editoriales son muy estrictos en la pre-selección de las publicaciones y piden que se sometan a ellos no solamente la redacción del artículo como tal, sino los cuadernos de trabajo y datos crudos que soportan el estudio.
- Los estudios aleatorios o como dicen los que hablan medio inglés “randomizados” a doble ciego son generalmente preferibles a los que no llenan esos requisitos. Sin embargo es de destacar que no siempre se pueden llevar a cabo o es ético hacerlo, sobre todo cuando se requiere privar a un grupo de pacientes de un beneficio, solamente para probar que éste es adecuado en el resto del grupo.
- “Desconfiad de los griegos que vienen con regalos”, dice un proverbio inglés aplicable a aquellas empresas que pretenden introducir sus equipos o productos regalando viajes, asistencia gratuita a congresos y hasta dinero en efectivo. Regalos éstos que se convierten en caballos de Troya y que terminan causando más males que los que finalmente logran resolver.
- Resulta siempre más confiable un trabajo sustentado por un centro médico de prestigio o una universidad de sólida reputación, aunque en todas partes se cuecen las habas y a veces en esos centros se realizan investigaciones solamente para llenar un requisito académico.
- Los trabajos que provienen de instituciones de investigación gubernamentales o independientes, no relacionadas con las casas fabricantes de la tecnología que revisan, son naturalmente más confiables que aquellos que no tienen estas características, aunque algunas empresas fabricantes son muy serias en cuanto a sus publicaciones y son capaces de criticar abiertamente sus propios productos suministrando al lector un panorama objetivo en relación a ellos.
- Nunca se deben aplicar las conclusiones de un estudio o publicación en forma automática, sino que es necesario someter sus conclusiones al análisis con base en las condiciones locales en las que se practica, las que pueden ser notablemente diferentes de aquellas en que se generó el estudio y, por tanto, no resultar sus conclusiones adecuadas para su adopción. (adaptar siempre es mejor que simplemente adoptar). Esto último es especialmente cierto para los estudios realizados en animales los cuales, sabemos de cierto, no son idénticos a los seres humanos.
- Las mejores evaluaciones provienen de estudios pre-planeados, prospectivos, multicéntricos y bien protocolizados en los cuales se cuente con un ente contralor no comprometido con los resultados, de gran prestigio y que tenga acceso a los datos base o crudos para realizar una adecuada evaluación de calidad del trabajo.
- Los libros de texto de reconocido prestigio son fuentes sintéticas de información validada por el paso del tiempo y la práctica y generalmente constituyen fuentes de evidencia clínica mucho más confiables que los artículos de revista. Parece que es preferible andar un poco atrás en el progreso médico y esperar a que “se aclaren los nublados del día” como decía un prócer costarricense, antes de tomar una decisión, sobre todo cuando ésta implica una inversión tecnológica costosa (¿y cuál no lo es?). Muchas veces veremos que al ídolo de hoy caer estrepitosamente y nos salvamos de ser conejillos de indias y de invertir mucho dinero en algo que no soportaría el juicio del tiempo y el uso.