Listas de espera en la C.C.S.S., un problema económico…
Manuel E Piza
En el caso de los servicios públicos que no tienen precio, el retraso o sea las filas y colas son el único regulador posible, pero casi siempre es poco equitativo
Las filas y colas en la C.C.S.S. son actualmente uno de los principales problemas que preocupan tanto al Gobierno como a los asegurados, a los administradores de la Institución, a sus profesionales y al público en general.
Cuando se analiza este fenómeno se debe hacer desde el punto de vista de la economía de la salud ya que es un problema relacionado con la oferta de servicios por parte de la Caja y la demanda de los mismos por parte de los asegurados y sólo analizándolo desde este contexto se pueden formular propuestas concretas que ayuden a mitigarlo, porque eliminarlo… no es posible.
En primer lugar debemos señalar que la lista de espera, no es otra cosa que el resultado de una diferencia entre la oferta de servicios y la demanda de atención de salud y que esta diferencia persistirá independientemente de los esfuerzos que se hagan para eliminarla puesto que siempre la oferta sera «LIMITADA» y la demanda será «ELÁSTICA» o creciente.
Desde el punto de vista la oferta, las posibles razones para la existencia del fenómeno son principalmente la limitación de la productividad y la poca capacidad instalada que se refleja en un crecimiento permanente de los costos, mientras que los índices de producción son decrecientes o a lo sumo constantes, con la excepción de los servicios de urgencia en donde la oferta sí ha crecido en los últimos años. (continurá)
(En la mayoría de hospitales no existe concordancia entre el
comportamiento de los gastos reales y la producción medida por las hospitalizaciones.
En la mayoría de hospitales el gasto real se duplicó en el período 2002 -2012, mientras que los egresos hospitalarios se han mantenido alrededor del registrado en el año 2000 e incluso en muchos hospitales han disminuido – cita textual de documento de la misma CCSS en
La escasa productividad se explica en gran medida por complicadas normativas institucionales, (el modelo de contratación de los profesionales que tiende a limitar la productividad, sin racionalizar la mezcla de servicios. [por ejemplo hay cirujanos pero no hay anestesistas o salas de operaciones pero no hay camas para internar los pacientes]) aunadas a otros aspectos que como una cultura organizacional que no premia el desempeño sino que se limita a otorgar incentivos o castigos a la permanencia en la institución, independientemente de los resultados obtenidos o si los funcionarios pasan el día leyendo el periódico o viendo televisión.
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| El trabajo concluye entre otras cosas, que el Compromiso de Gestión (CG)no pretende calibrar la calidad profesional técnica del personal profesional de la CCSS, que en las supuestas evaluaciones de CG realmente se efectúan auditorías de registro de actividades y finalmente,que algunos de los problemas de gestión que tenemos y que solemos responsabilizar al CG no son culpa de él, sino de la forma en que está planteado actualmente. El CG es simplemente una herramienta de gestión más y si no se propone adecuadamente, puede que no llegue a dar los resultados esperados y termine generando más decepción en los diferentes niveles administrativos de Oficinas Centrales de la CCSS,en las distintas Unidades Desconcentradas (UD) involucradas y en los representantes de cada una de las comunidades en la figura de las Juntas de Salud. Por otro lado, el CG es un primer paso positivo para incorporar como novedad,una cultura de rendición de cuentas dentro de la CCSS.tar que se implante y se descubran los malos manejos de los hospitales Fernando Llorca (médico administrador y economista de la salud en su trabajo publicado en Revista de Ciencias Administrativas de la CCSS |
Generalmente se aduce que los rezagos tecnológicos de la CCSS son un factor importante de la lista de espera sin embargo hay estudios que muestran una alta sub-utilización del equipo hospitalario sobre todo en los horarios vespertino y nocturno, con horarios limitados a la mañana y con frecuentes brechas motivadas por ausencia de los profesionales con o sin la debida autorización o por participación de los profesionales en actividades administrativas que no aportan valor agregado al producto clínico.
A esta oferta sesgada y limitada se contrapone una demanda ilimitada ya que la utilización de los servicios es GRATUITA AL MOMENTO DE LA PRESTACIÓN con base en el principio de que la atención de la salud es un bien meritorio, su tutela es responsabilidad del Estado y su disfrute se sustenta en las figuras de la universalidad, solidaridad y gratuidad en el momento de la prestación del servicio.
Todo esto nos hace pensar que la sociedad considera que los individuos no deben ver restringido su acceso a los servicios de salud por limitaciones financieras, sociales, geográficas o de cualquier otra índole, aunque el mismo sistema, a través de las crecientes colas, ha creado un sistema de DISCRIMINACIÓN totalmente injusto y muchas veces basado en la capacidad de unos de acceder directamente a los ámbitos administrativos de la Institución o de pagar en forma subrepticia, por obtener adelantos en su posición en la lista de espera.
Esta situación ha creado una cultura de sobre-utilización, especialmente en aquellos servicios en que la iniciativa corresponde al consumidor y no conllevan procedimientos riesgosos o dolorosos.
Esta tendencia no debe verse, como resultado de un comportamiento antiético por parte de los pacientes o consumidores sino como un comportamiento natural desde el punto de vista económico ya que, desde la óptica del usuario, la única forma de obtener algún retorno por el costo de estar asegurado, es utilizar al máximo el servicio, por lo que existirá necesariamente una tendencia a mayor uso.
Por el contrario, si uno tuviese que hacer frente a parte del costo del producto recibido, como ocurre en la medicina privada, o al menos existiera la figura del co-pago o co-aseguro, al menos en los servicios de máxima demanda como la consulta externa, se lograría una mejor racionalización de la utilización.
Los copagos serían aplicables solamente en la consulta externa electiva ya que en los servicios de hospitalización y de emergencia no se debe dar una sobre-demanda porque son servicios que se aplican con base en la DISCRECIONALIDAD PROFESIONAL del médico o sea no son servicios a los que el paciente accede directamente sino que debe mediar una VALORACIÓN médica y una indicación específica que fácilmente se puede reglamentar y vigilar por parte de comités de calidad que, desgraciadamente, funcionan muy mal en los hospitales y clínicas nacionales.
Intentar alternativas de solución al problema de las listas de espera, desde un punto de vista simplista resultaría arriesgado, ya que el problema NO ES SIMPLE EN SI MISMO y tiene muchas aristas socio-políticas y económicas que no se podrían analizar en este espacio. Por lo que simplemente esbozaremos algunas ideas generales de cómo visualizamos una posible solución.
Desde el punto de vista de la oferta es evidente que hay que buscar superar las limitaciones de productividad y capacidad instalada. Nada más considérese que en el área metropolitana de San José no se ha creado una cama hospitalaria desde el año 1975 en que se inauguró el CENARE ya que los casos de los hospitales de Heredia y Alajuela, así como el área de medicina interna del Hospital San Juan de Dios y el pabellón de urgencias del Calderón Guardia, fueros solamente sustitución de camas. Entre tanto la población de la región y de todo el país, se ha duplicado.
Se requiere introducir incentivos, al desempeño y al buen comportamiento, considerando la apertura hacia la provisión privada y semi-privada en aquellos campos en que sea posible su aplicación.
No satanicemos lo privado a priori. Muchas veces los servicios privados pueden ser más eficientes y, cuando sea así, bendita la hora en que vengan a colaborar – siempre con controles adecuados – en la atención de la clientela institucional.
Se debe promover una EFECTIVA DESCONCENTRACIÓN ya que lo que se hizo en el año 2000 fue un REMEDO porque se mantuvo la asignación presupuestaria a los centros de salud por medio del llamado PRESUPUESTO HISTÓRICO y no por producción, siendo el plan ir progresivamente elevando el porcentaje de presupuesto ligado a la producción en forma paulatina como se hizo en España, hasta alcanzar un 85% en cinco años. Todo con base en el sistema GRD y la FACTURACIÓN INTER-NIVELES que le costó a la CCSS millones de dólares y nunca se ha aplicado correctamente.
Con estas soluciones se puede empezar a generar alguna competencia y mayores alternativas de elección para el cliente, permitiendo que en algún grado se apliquen las reglas del mercado para seleccionar la oferta de mayor calidad y racionalizar la demanda.
Esto puede hacerse sin requerir una Ley de la República por medio de normativas institucionales facultadas por la potestad constitucional de autonomía en gobierno y administración que goza la Junta Directiva de la Institución.
Se debe definir reglas de juego para que se permita aprovechar las fortalezas tanto del mercado como de la institución y lograr que el control de la calidad, oportunidad y necesidad de los servicios ofrecidos se conserve en manos de los actores gerenciales de la C.C.S.S. a nivel local.
La actual Ley de Desconcentración fue un paso positivo pero se quedó en la PRIMERA ETAPA ya que se debe complementar con cambios en los esquemas de acreditación y evaluación y de mayor y más efectiva participación comunitaria. Actualmente las Juntas de Salud no tienen poder ninguno y solamente pueden intervenir en unos aspectos muy generales y están desligadas totalmente del proceso administrativo no funcionando como verdaderas JUNTAS DIRECTIVAS locales, como debía de ser.
Indudable es la necesidad de fortalecimiento de la atención integral del primer nivel, sobre todo los aspectos preventivos de la misma y en el aumento de la CAPACIDAD RESOLUTIVA de los EBAIS que se han convertido en CENTROS DE REFERENCIA en donde solamente se realiza un proceso de traslado de los pacientes a las consultas especializadas. Es necesario reglamentar como en Inglaterra y en Holanda la atención de segundo nivel. En esos países el especialista no PUEDE DEJARSE UN CASO a menos que tenga complicaciones muy especiales y debe CONTRA-REFERIRLO al primer nivel después de una dos consultas con recomendaciones y un efectivo sistema de TELEMEDICINA que no requiere más que una conexión a Internet y buena voluntad por parte de los profesionales de los diversos niveles.
Esta desconcentración y reglamentación de la relación INTER-NIVELES (similar a la lograda por los HMO en los Estados Unidos) se constituye en una medida estratégica la cual no se puede enfatizar más. Para lograrla se hace necesario procurar la adecuación de la razón de médicos generales y especialistas y mejorar la capacitación de los primeros otorgándoles un mayor poder en el proceso de atención directa (equipos, capacitación por área de especialización, capacidad de receta amplia cimentada en la capacitación y libertad de disponer de tiempo para la atención de cada paciente)
Sería ideal que el médico general gozara de capacidad de elección de los especialistas que atienden a sus pacientes y los hospitales que los albergan en caso de ser esto necesario (modelos europeos como Suecia, Finlandia, Francia, etc.) de tal forma que responda a las necesidades del actual y futuro modelo de atención.
Del lado de la demanda parece oportuno plantearse la opción de introducir co-pagos cuando la demanda es elástica (por ejemplo consulta general electiva) por medio de CHEQUERAS como se hace en España que le permiten a cada paciente hacer uso de 2 servicios al año sin costo y luego un co-pago progresivo cuando se incrementa el número de visitas médicas en el año. Se debe establecer como en ese país, un programa de SERVICIOS EXTENDIDOS en que algunos pacientes por ejemplo diabéticos, embarazadas y postoperatorios, gozan de un mayor número de consultas exentas. Todo esto basándose en que esos pacientes no tienen tendencia a sobre solicitar los servicios y necesitan atención especial dadas sus condiciones especiales de salud.
Los resultados de muchos países muestran en forma contunde que es un error considerar sólo el co-pago como mecanismo para controlar el exceso de demanda. Es necesario establecer mecanismos para que exista un máximo de contribución anual en co-pagos al sistema y dotar de SUBSIDIOS a las clases más necesitadas (tal como el sistema de República Dominicana, al menos en la teoría) y así evitar que los más enfermos y pobres sean los más afectados.
El reto presente es mantener y mejorar el camino recorrido que no implica necesariamente mantenerse fiel a las consideraciones del pasado sobre la gratuidad de los servicios en el momento de su uso. El sistema para lograr el adecuado balance entre las consideraciones financieras y de equidad (prima de seguro/beneficios), tendrá que mantener el acceso universal, pero también deberá primar la responsabilidad individual y el ahorro en lugar del consumo sanitario que se demanda en exceso por estar asegurado.
Es en este contexto es que redireccionar los incentivos de la oferta hacia la demanda es fundamental para fortalecer el proceso de cambio institucional. Mientras no se logre un cambio profundo en la organización de los servicios de salud de la CCSS, no habrá capital suficiente para atender la demanda creciente, aunque se dedique la totalidad del producto interno del país a este rubro.
